Þvagræktanir (nokkrir punktar)

Undirbúningur þvags og smásjárskoðun

Besta þvag til almennrar sýklaræktunar er miðbuna fyrsta þvags sem sjúklingur kastar af sér að morgni. Ef senda á þvag í Chlamydiu leit þá er fyrsta bunann best.

Þegar þvagið berst á rannsóknastofuna er því velt nokkrum sinnum eða hrist varlega til að innihaldið sé nokkuð jafndreift (“homogen” dreifing). Síðan er þvagið stixað og sáð á Blóðagar og MacConkey agar með talningarlykkju. Talningarlykkjan er plastlykkja þar sem “hausinn” á henni tekur 1/1000 úr millilítra, er “hausnum” dýft rétt niður fyrir yfiborð þvagsins. Þess vegna segjum við t.d. talning: >1<5 þús bakteríur/ml ef við sjáum til dæmis 3 bakteríuþyrpingar á Blóðagarnum (þ.e. margföldum fjölda þyrpinga á agarnum með þúsund til að fá ca. fjöldann í einum millilítra).

Þvagið er síðan skilið niður í skilvindu við 2000rpm (snúninga/mín) í 5 mínútur. Flotinu hellt af, hrist lauslega upp í botnfallinu og botnfallið skoðað af smásjárgleri.

Smásjárskoðun: Fjöldi flöguþekju- og þvagfæraepiþelfruma metinn í 10x stækkun (gefið í plúsum:+ til +++). Fjöldi cylindra (ef einhverjir) einnig metinn í 10x stækkun (Gefið eftir fjölda í einu “felti”, t.d.: 0-2) og auk þess tekið fram hvers lags cylindra um er að ræða. Fjöldi hvítra- og rauðra blóðkorna í felti metinn í 40x stækkun og gefinn upp í tölum (t.d. 0-2 eða 10-25 o.s.frv.). Bakteríur og sveppir metnir í plúsum í 40x stækkun. Einnig er tekið fram ef einhver sölt eða kristallar sjást í þvaginu.


Sýklafræði (sérstaklega varðandi þvagræktanir)

Grófasta flokkun baktería er í Gram jákvæðar og Gram neikvæðar bakteríur. Síðan eru Gram jákvæðar bakteríur flokkaðar niður í Gram jákvæða kokka og Gram jákvæða stafi, og eins með Gram neikvæðu bakteríurnar. Þessi flokkun byggist á gamalli litunaraðferð, Grams litun, sem maður að nafni Gram útfærði fyrir löngu síðan og þykir enn þann dag í dag vera sú besta sem völ er á til að greina þarna á milli.

GRAM NEIKVÆÐIR STAFIR
Gram neikvæðir stafir eru lang algengasta orsök þvagfærasýkinga. Til eru ótal margar tegundir Gram neikvæðra stafa, en Escherischia coli er lang algengust í þvagfærasýkingum (yfirleitt ósköp “venjulegar” bleikar þyrpingar á MacConkey agar, en eru þó stundum glærar). Flestar tegundir Gram neikvæðra stafa er ekki hægt að greina í sundur á Blóðagar, en oft er hægt að gera sér góða hugmynd um hvaða tegund um er að ræða með því að skoða MacConkey agarinn. Aðrar tegundir neikvæðra stafa sem oft sjást í þvagfærasýkingum eru t.d.:
Klebsiella sp.: Slepjulegar og mjög “blautar” bleikar þyrpingar á MacConkey agar. Algengustu undirtegundirnar eru Klebsiella pneumoniae og Klebsiella oxytoca. Klebsiella er nánast alltaf ónæm fyrir Ampicillini (AMP).
Proteus sp.: Yfirleitt glærar þyrpingar á MacConkey en þekkist helst af því að hann “flæðir” (eða svermir) á Blóðagar og auk þess er oft af honum einhvers konar fúkkalykt. Helstu undirtegundirnar eru Proteus vulgaris og Proteus mirabilis. Proteus er nánast alltaf ónæmur fyrir Nitrofurantoin (F). Proteus fylgir oft öðrum Gram neikvæðum stöfum í að valda sýkingum en finnst þó oft einn og sér, virðist hafa minni sýkingahæfileika en t.d. E.coli og Klebsiella sp.
Pseudomonas sp.: Yfirleitt glærar þyrpingar á MacConkey agar og oft stórar flottar glansandi þyrpingar á Blóðagar (oft eins og þyrpingarnar séu silfraðar). Pseudomonas er hægt að greina frá flestum öðrum Gram neikvæðum stöfum með því að setja á þá Oxidasa prófefni. Pseudomonas er oxidasa jákvæður og þyrpingarnar verða því bláar ef prófefninu er dreypt á þær. Algengasta tegund Pseudomonas er Pseudomonas aeruginosa og má þekkja hann af því að næmisskálin fær annaðhvort sterkan grænan litarkeim eða vöxturinn á skálinni verður hvannagrænn. Pseudomonas eru líka mjög ónæmar bakteríur, ónæmar fyrir flestum venjulegum þvaglyfjum. Í tilfellum þar sem grunur er um Pseudomonas skal gera næmispróf með öðrum lyfjum en þeim sem notuð eru á aðra “venjulega” neikvæða stafi.
Enterobacter sp.: Glærar þyrpingar á MacConkey agar. Næmi þeirra er mjög misjafnt, sérstaklega sjást stundum mjög ónæmir stofnar Enterobacter cloacae. Enterobacter aerogenes veldur líka stundum þvagfærasýkingum.

GRAM JÁKVÆÐIR KOKKAR
Gram jákvæðir kokkar koma næstir í “virðingarröðinni” er talið berst að þvagfærasýkingum. Gram jákvæða kokka má grófflokka niður í klasakokka (Staphylococcus sp.) og keðjukokka (Streptococcus sp.).
Staphylokokkar valda endrum og sinnum þvagfærasýkingum. Gæta skal þess við skoðun á Blóðagarskál að ekki séu mörg form af þyrpingum á skálinni því stafýlókokkar eru mjög oft tilkomnir vegna mengunar (t.d. af húð sjúklings). Ef einungis er um eitt form þyrpinga að ræða er alveg hugsanlegt að um sýkingu geti verið að ræða, athugið þó að talning þarf að vera sæmilega há til að ástæða sé til að gera næmispróf. Staphylococcus aureus (myndar kóagulasa sem hægt er að nota til að greina frá öðrum Staphylokokkum) er sú undirtegund sem hefur lang mestu sýkingarhæfileikana, finnst þó tiltölulega sjaldan í þvagfærasýkingum. Í þvagsýnum er oftast um svokallaða kóagulasa neikvæða staphylokokka að ræða (t.d. Staphylococcus epidermitidis).
Streptokokkar valda stundum þvagfærasýkingum. Þeir mynda yfirleitt einhvers konar gráar þyrpingar á blóðagar, sem yfirleitt eru minni en þyrpingar staphylokokka. Streptokokka og staphylokokka má annars greina í sundur með því að dreypa katalasa-reagens (H2O2) á þyrpingarnar á blóðagar, staphylokokkaþyrpingarnar freyða þá en streptokokkarnir ekki (gæta skal þess að þyrpingarnar freyði strax því eftir smá tíma getur blóðagarinn sjálfur farið að freyða!). Streptokokkar eru oft flokkaðir eftir þeirri hemólýsu sem þeir mynda á Blóðagar. Alfa-hemólýsa er græn, Beta-hemólýsa er hvít og síðan eru stofnar sem mynda enga hemólýsu og eru þeir almennt kallaðir non-hemólýtískir eða gamma-hemólýtískir. Enterokokkar eru þeir streptokokkar sem hvað oftast valda þvagfærasýkingum af Gram jákvæðum bakteríum. Enterokokkar mynda oftast sæmilega “hressar” gráar þyrpingar á blóðagar og mynda yfirleitt ekki hemólýsu á Blóðagar, það gerist þó stundum (mynda einstaka sinnum beta-hemólýsu). Algengustu tegundir enterokokka eru Enterococcus faecalis og Enterococcus faecium (síðarnefnda tegundin virðist oftar vera illa næm fyrir enterokokkalyfjunum en sú fyrrnefnda) Beta-hemólýtíska streptókokka má flokka niður í grúppur eftir því hvers konar antigen þeir bera á yfirborði sínu (grúppur A, B, C, D, F eða G). Beta-hemólýtískir streptókokkar í þvagfærasýkingum eru oftast af grúppum B og D (ath. grúppa D getur hugsanlega verið Enterokokkur!). Alfa-hemólýtískir streptókokkar eru í daglegu tali bara kallaðir Streptococcus viridans.

Hér hafa verið taldar upp þær bakteríutegundir sem mestu máli skipta varðandi þvagræktanir. Mjög oft sjást saman á blóðagar í þvagsýnum nokkrar tegundir baktería, oft er hér um staphylokokka að ræða (oft margar tegundir þeirra) og einnig er mikið um Corynebacterium sp. (sem eru Gram jákvæðir stafir sem mynda yfirleitt agnarlitlar þyrpingar). Hér er mjög oft um húðflóru að ræða, í slíkum tilvikum skal bara gefa upp talninguna t.d. >40<50 þús/ml, setja svo “Ekki marktækur vöxtur” og síðan kannski “A.m.k. 3 tegundir ræktuðust”, þá ætti læknirinn að sjá um hvað er að ræða.

Æti sem notuð eru í þvagræktanir
Blóðagar: Blóðagar er nokkurs konar allsherjar æti því þar vaxa flestar Gram jákvæðar og Gram neikvæðar bakteríur (þó eru til mjög kröfuharðar bakteríur sem þurfa meiri næringu, skipta þó ekki máli í þvagræktunum).
MacConkey agar: MacConkey agar er valæti fyrir Gram neikvæða stafi. Í agarnum eru ákveðin sölt sem valda því að Gram jákvæðar bakteríur geta ekki vaxið þar.


Þvagfærasýking, mengun, eða …?

Þegar lesið er af þvagræktunarskálum þá er fjöldi bakteríuþyrpinga á blóðagar talinn (eða metinn ef fjöldi er mjög mikill). Á Sýklafræðideild Landspítalans eru eftirfarandi talningar mögulegar:
  • <1 þús/ml => minna en 1 þúsund bakteríur/ml. =>Hrein blóðagarskál = Ekki sýking.
  • >1<5 þús/ml => meira en 1 þús. En minna en 5 þús bakt./ml. =>Ekki sýking.
  • >5<10 þús/ml => Ekki sýking
  • >10<20 þús/ml
  • >20<30 þús/ml
  • >30<40 þús/ml
  • >40<50 þús/ml
  • >50<60 þús/ml (talningar >10<100 þús/ml => Hugsanlega sýking)
  • >60<70 þús/ml
  • >70<80 þús/ml
  • >80<90 þús/ml
  • >90<100 þús/ml
  • >100 þús/ml => Mjög sennilega sýking
Hér er miðað við að aðeins ein tegund vaxi í þessu magni. Eftir því sem tegundum fjölgar því minni líkur eru á því að um sýkingu sé að ræða, auk þess sem erfiðara getur verið að átta sig á því hver þeirra er að valda sýkingunni, þ.e. ef um sýkingu er að ræða. Í slíkum tilvikum er oft best að sjúklingur sendi nýtt sýni, þ.e. ef enn er grunur um sýkingu. Oft eru þvagsýni mjög menguð af húðflóru og vaxa þá oft nokkrar tegundir baktería (t.d. nokkrar tegundir Staphylokokka og Corynebaktería), í smásjárskoðun á slíkum sýnum má oft sjá mikið af flöguþekjufrumum sem styður mann í þeirri greiningu að hér sé um húðflóru að ræða.


Næmispróf í þvagræktunum
Þegar gerð eru næmispróf á streptókokkum hins vegar, öðrum en enterókokkum, þá eru bakteríuþyrpingarnar settar út í næmisbroð og síðan strokið úr því á Müller-Hinton agar með blóði, því þeir eru heldur kröfuharðari um æti heldur en Gram neikvæðir stafir og staphylokokkar.

Fyrir Gram neikvæða stafi eru eftirfarandi lyf notuð: Ampicillin (AMP), Mecillinam (MEL), Cephalothin (KF), Trimethoprim (W), Sulfamethoxazole-trimethoprim (oft kallað Bactrim)(SXT) og Nitrofurantoin (F). Þetta er í flestum tilfellum nóg, ef sjúklingur er sagður vera að taka inn lyf þegar sýni er tekið þá skal einnig bæta því lyfi við.
Ampicillin (AMP), Mecillinam (MEL) og Cephalothin (KF) tilheyra öll sama lyfjaflokki. Sama er að segja um Trimethoprim (W), Bactrim (SXT) og Nitrofurantoin (F). Að minnsta kosti eitt lyf úr hvorum flokki verður að vera næmt, ef svo er ekki þarf að bæta við aukalyfjum (sjá lyfjaskema útgefið af Mörthu Hjálmarsdóttur, meinatækni á Sýklafr.d.Lsp., ´99).


Sett saman í apríl 2000 af mér sjálfum...